Cabinet d'orthodontie O QUAI SMILE

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39 Rue Verte
76000 ROUEN

+33235719239

contact@rortho.fr

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Questionnaire Adulte

Name: Cabinet d'orthodontie du Dr Héloïse MARCHE-SOLIGNI
Address: 39 Rue Verte, ROUEN, 76000
Telephone: +33235719239

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRIQUES ADULTE

--Sélectionner un praticien--

Civilité

Mme

Mlle

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse complète

Profession

Tél. portable

Tél. domicile

Médecin traitant / Tél.

Numéro de sécurité sociale

CSS ?

Oui

Non

AVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS EU DES PROBLÈMES DE SANTÉ ?

Epilepsie

Oui

Non

Asthme

Oui

Non

Hépatite

Maladies cardiaques

Oui

Non

- Précisez

Problèmes nerveux / psychiatriques

Oui

Non

-Précisez

Diabète

Oui

Non

Cancer

Oui

Non

- Précisez

Virus HIV

Oui

Non

Autres

Prenez-vous un traitement médicamenteux ou en avez-vous déjà pris un au cours des 6 derniers mois ?

Oui

Non

ALLERGIES CONNUES

Aliments

Oui

Non

- Précisez

Anesthésique local

Oui

Non

Latex

Oui

Non

Métal non précieux

Oui

Non

Antibiotique

Oui

Non

- Précisez

Sulfamide

Oui

Non

Paracétamol

Oui

Non

Anti-inflammatoire

Oui

Non

Codéine

Oui

Non

Autres

AVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS EU DES PROBLÈMES DE SANTÉ ?

Prenez-vous un traitement médicamenteux ?

Avez-vous des prothèses cardiaques ?

Oui

Non

Fumez-vous ?

Oui

Non

Cigarettes par jour

Pour les femmes :

Etes-vous traitée contre l’ostéoporose ?

Oui

Non

Médicaments

Etes-vous enceinte ?

Oui

Non

Accouchement le

Avez-vous des antécédents ou problèmes importants dont nous devrions avoir connaissance afin de vous soigner dans les meilleures conditions ?

Oui

Non

Message

QUESTIONNAIRE DENTAIRE

Dernière visite chez votre dentiste

0-6 mois

6-12 mois

+ de 12 mois

Dentiste

Grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Ronflez-vous ?

Oui

Non

HISTORIQUE ORTHODONTIQUE

Avez-vous déjà reçu un traitement orthodontique ?

Oui

Non

Précisez le type

Année

Praticien

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En cas de modifications de mon état de santé et/ou des prescriptions médicales, je m’engage à en informer mon orthodontiste.

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