39 Rue Verte 76000 ROUEN

Cabinet du Docteur Héloïse MARCHE-SOLIGNI

"L'Orthodontie, une vraie passion, une affaire de spécialistes!"

39 Rue Verte 76000 ROUEN
39 Rue Verte 76000 ROUEN

Questionnaire Adulte

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRIQUES ADULTE

*
*
*

AVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS EU DES PROBLÈMES DE SANTÉ ?

ALLERGIES CONNUES

AVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS EU DES PROBLÈMES DE SANTÉ ?

Pour les femmes :

QUESTIONNAIRE DENTAIRE

HISTORIQUE ORTHODONTIQUE

En cas de modifications de mon état de santé et/ou des prescriptions médicales, je m’engage à en informer mon orthodontiste.