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Cabinet du Docteur Héloïse MARCHE-SOLIGNI

"L'Orthodontie, une vraie passion, une affaire de spécialistes!"

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Questionnaire Adulte

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRIQUES ADULTE

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AVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS EU DES PROBLÈMES DE SANTÉ ?

ALLERGIES CONNUES

AVEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS EU DES PROBLÈMES DE SANTÉ ?

Pour les femmes :

QUESTIONNAIRE DENTAIRE

HISTORIQUE ORTHODONTIQUE

En cas de modifications de mon état de santé et/ou des prescriptions médicales, je m’engage à en informer mon orthodontiste.

 
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