Cabinet d'orthodontie O QUAI SMILE

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39 Rue Verte
76000 ROUEN

+33235719239

contact@rortho.fr

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Questionnaire Enfant

Name: Cabinet d'orthodontie du Dr Héloïse MARCHE-SOLIGNI
Address: 39 Rue Verte, ROUEN, 76000
Telephone: +33235719239

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRIQUES ENFANT

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Aucune

Héloïse MARCHE - SOLIGNI

Civilité

Mlle

Nom

Prénom

Date de naissance

Taille

Poids

Classe

Établissement scolaire

Nom des parents (ou du tuteur légal)

Situation familiale

Professions

Adresse

Ville

Tél. portable

Tél. domicile

Médecin traitant / Tél

Numéro de sécurité sociale

Avez-vous la CSS ?

Oui

Non

Caisse d’affiliation

CPAM

MGEN

RSI

- Autre

Selon le patient

MOTIF DE CONSULTATION

Consultation précédente chez un orthophoniste ?

Oui

Non

- Nom

Consultation précédente chez un ostéopathe ?

Oui

Non

Message

Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ? ou allergies ?

Oui

Non

Message

VOTRE ENFANT A-T-IL OU A-T-IL EU DES PROBLEMES DE SANTE ?

Votre enfant a-t-il des antécédents ou un problème important dont nous devrions avoir connaissance afin de le soigner dans les meilleures conditions ?

Oui

Non

- Précisez

Votre enfant exerce-t-il une activité physique régulière ?

Oui

Non

Sports/Loisirs

HISTORIQUE DENTAIRE

Dernière visite chez le dentiste ?

Oui

Non

Dentiste

Votre enfant a-t-il subi un choc ou un traumatisme dentaire ou fait une chute sur ses dents ?

Oui

Non

À quel âge ?

Votre enfant suce-t-il ou a-t-il sucé son pouce, ses doigts ou une tétine ?

Jamais

Journée et nuit

Phase d’endormissement terminée depuis l’âge de

Grince-t-il des dents ?

Oui

Non

Votre enfant ronfle-t-il ?

Oui

Non

Y’a-t-il de la salive le matin sur son oreiller ?

Oui

Non

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Je soussigné(e)

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atteste l’exactitude de ces informations et m’engage à informer le docteur en cas de modifications de l’état de santé de mon enfant :

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