Cabinet d'orthodontie O QUAI SMILE

"L'Orthodontie, une vraie passion, une affaire de spécialistes!"

39 Rue Verte
76000 ROUEN

+33235719239

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Avez-vous la CSS ?

Oui

Non

Caisse d’affiliation

CPAM

MGEN

RSI

- Autre

Selon le patient

MOTIF DE CONSULTATION

Consultation précédente chez un orthophoniste ?

Oui

Non

- Nom

Consultation précédente chez un ostéopathe ?

Oui

Non

Message

Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ? ou allergies ?

Oui

Non

Message

VOTRE ENFANT A-T-IL OU A-T-IL EU DES PROBLEMES DE SANTE ?

Votre enfant a-t-il des antécédents ou un problème important dont nous devrions avoir connaissance afin de le soigner dans les meilleures conditions ?

Oui

Non

- Précisez

Votre enfant exerce-t-il une activité physique régulière ?

Oui

Non

Sports/Loisirs

HISTORIQUE DENTAIRE

Dernière visite chez le dentiste ?

Oui

Non

Dentiste

Votre enfant a-t-il subi un choc ou un traumatisme dentaire ou fait une chute sur ses dents ?

Oui

Non

À quel âge ?

Votre enfant suce-t-il ou a-t-il sucé son pouce, ses doigts ou une tétine ?

Jamais

Journée et nuit

Phase d’endormissement terminée depuis l’âge de

Grince-t-il des dents ?

Oui

Non

Votre enfant ronfle-t-il ?

Oui

Non

Y’a-t-il de la salive le matin sur son oreiller ?

Oui

Non

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